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今月の記録委員会で、看護記録記載基準を改定 VerⅠ-2

看護記録の記載基準の改訂は、毎年年度末に実施しています

1年間記録監査を実践しながら

抽出された疑問点や問題点を委員会で検討

新年度に向けバージョンアップ

看護記録は法的に求められるものではないですが、

看護記録の目的は

看護の実践を記録にする

患者さんに提供するケアの根拠を記録する

医療者間の連携を図るため

ケアの評価や質向上を図る・・・・・などの目的がありますね

今日は看護記録記載基準改定の内容を少しご紹介しますね

今回のめだま⇒記録の追加・修正方法を院内統一としたこと

記録の訂正というフォーカスを立てることに決定

先日事故時に重要となる看護記録という講義の中で

「正し事実を認定してもらうことが医療裁判では重要となる」と

そして、正しく事実認定してもらうためには(以下は私の解釈)

1.時間を正しく記載する

2.事実と医学的アセスメントした事実を区別して記載する

3.訂正が必要な時には、元の記録を残したまま訂正する

4.事故後に起こった対処・処置を記載する

電子カルテでは、1の時間は入力時間と実際の看護実践の時間は異なる事が多いですが、

看護実践時間をきちんと記載していきたいですね

次年度も記録監査で「看護の質」を高めましょ

今日の写真008 005 007

 

看護記録は公的な業務記録

方式はフォーカスチャーテイング

 

3月の記録委員会では、一年間の改善点を踏まえ、看護記録記載基準を改定しましたよ

主なか改善点は、フォーカス記録をよりわかりやすくしたいと

記載例をもう一つ追加

電子カルテですが、紙媒体を使用する際の、サイン